| 一、基本信息 | |
| 1.姓名_____________ | 2.性别 □ 男 □ 女 |
| 3.出生日期 □□□□年□□月□□日 □ 阴历 □ 阳历 □ 不清楚 |
如果不知道其生日，请填写年龄 □□□岁或 □□月（婴幼儿） |
| 4.国籍 □ 中国 □ 其他，请详述_____________ | |
| 5.民族 □ 汉族 □ 其他，请详述_____________ | |
| 6.身高 □□□cm | 7.体重 □□□.□kg |
| 8.身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ | |
| 二、发病诊疗经过 | |
| 1. 发病日期：□□□□年□□月□□日 | |
| 2. 发病时的主要症状（可多选）：□发热____ . _℃ □咳嗽 □咽痛 □乏力 □肌肉酸痛 □其他__________ |
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| 3．首次就诊日期：□□□□年□□月□□日 | |
| 4. 首次入院日期：□□□□年□□月□□日 | |
| 5. 入住本医院的诊断：_____________________________________ | |
| 6. 诊断为人感染H7N9禽流感疑似病例的日期 □□□□年□□月□□日 | |
| 7. 诊断为人感染H7N9禽流感确诊病例的日期 □□□□年□□月□□日 | |
| 8. 呼吸困难出现的日期：□□□□年□□月□□日 | |
| 三、既往健康信息 | |
| 1.是否有以下慢性基础疾病？ | |
| 1.1 慢性肺部疾病 □是 □否 □不清楚 如果是，□哮喘 □支气管扩张 □慢性支气管炎 □肺气肿 □慢性阻塞性肺疾病 □阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 □肺间质病 □慢性呼吸衰竭 □其他______ _______ |
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| 1.2 心脑血管疾病 □是 □否 □不清楚 如果是，□高血压 □冠心病 □心肌病 □心脏瓣膜病 □慢性心力衰竭 □脑出血 □脑梗塞 □其他________ |
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| 1.3 代谢性疾病 □是 □否 □不清楚 如果是，□糖尿病 □高脂血症 □其他__ _______ |
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| 1.4 慢性肾脏疾病 □是 □否 □不清楚 如果是，□ 肾小球疾病 □肾小管间质病 □肾血管性疾病 □肾盂肾炎 □其他_________ （如有上述任一选项，必须同时填写是否有肾功能不全） 肾功能不全 □是 □否 □不清楚 |
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| 1.5 慢性肝脏疾病 □是 □否 □不清楚 如果是，□慢性肝炎 □脂肪肝 □肝硬化 □其他_________ |
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| 1.6 风湿免疫性疾病 □是 □否 □不清楚 如果是，□类风湿性关节炎 □系统性红斑狼疮 □干燥综合征 □皮肌炎 其他_________ |
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| 1.7 血液系统疾病 □是 □否 □不清楚 如果是，□骨髓增生异常综合征 □贫血 □其他_________ |
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| 1.8 血液和/或器官的癌症/肿瘤 □是，___ ______ □否 □不清楚 |
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| 1.9 发病时处于免疫抑制状态（HIV/AIDS、 糖皮质激素或免疫抑制药物治疗、或器官移植后、造血干细胞移植后） □是，_____________ □否 □不清楚 |
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| 1.10 神经系统或神经肌肉功能障碍 □是 □否 □不清楚 如果是，□脑炎 □脑膜炎 □中枢性瘫痪 □癫痫发作 □其他_________ |
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| 1.11 其他疾病1 _____________ | |
| 1.12 其他疾病2 _____________ | |
| 1.13 其他疾病3 _____________ | |
| 2.是否怀孕？ □是 □否 □不清楚 如果是，孕期_______周，第 _____ 次 |
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| 3.疫苗接种史 发病前1年是否接种过季节性流感疫苗？ □是 □否 □不清楚 |
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| 4.生活习惯 4.1 现在是否吸烟情况: □是 □否（跳转至4.1.2） □不详（跳转至4.2） 4.1.1 如“是”：吸烟量： 支/天，吸烟 年，吸烟指数SI 。 （吸烟指数=每日吸烟支数×吸烟年数） 4.1.2 如“否”： 4.1.2.1 是否一直不吸烟 □是 □否 □不详 4.1.2.2 是否戒烟 □是，已戒烟 年 □否 □不详 4.2 平时是否喝酒情况：□是 □否（跳转至4.2.2） □不详（跳转至第四部分） 4.2.1 如“是”：酒量： 两/天，一般喝的酒精度数_______,喝酒 年 4.2.2 如“否”： 4.2.2.1 是否一直不喝酒 □是 □否 □不详 4.2.2.2 是否戒酒 □是，已戒酒 年 □否 □不详 |
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| 四、治疗 | |
| 1.发病后是否使用神经氨酸酶抑制剂类抗病毒药物治疗？ □是 □否（跳至“糖皮质激素治疗”） □不清楚（跳至“糖皮质激素治疗”） |
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| 如果是，请填写以下内容 1.1 奥司他韦（达菲、奥尔菲、欧瑞斯等） □是 □否 □不清楚 如是，开始使用日期：□□□□年□□月□□日， 服用天数： □□天 使用剂次： □次/天， 使用剂量： □□□.□（毫克/次） 1.2 军科奥韦 □是 □否 □不清楚 如是，开始使用日期：□□□□年□□月□□日， 服用天数： □□天 使用剂次： □次/天， 使用剂量： □□□.□（毫克/次） 1.3 扎那米韦 □是 □否 □不清楚 如是，开始使用日期：□□□□年□□月□□日， 服用天数： □□天 使用剂次： □次/天， 使用剂量： □□□.□（毫克/次） 1.4 帕拉米韦 □是 □否 □不清楚 如是，开始使用日期：□□□□年□□月□□日， 服用天数： □□天 使用剂次： □次/天， 使用剂量： □□□.□（毫克/次） |
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| 2.是否使用糖皮质激素治疗？ □是 □否（跳至“抗生素治疗”）□不清楚（跳至“抗生素治疗”） 如果是， 1、药物名称：___________ 剂量：□□□□. □（毫克/天） 用药途径：□静脉滴注 □静脉注射 □小壶 □肌注 □口服 开始使用日期：□□□□年□□月□□日 结束使用日期：□□□□年□□月□□日 2、药物名称：___________ 剂量：□□□□. □（毫克/天） 用药途径：□静脉滴注 □静脉注射 □小壶 □肌注 □口服 开始使用日期：□□□□年□□月□□日 结束使用日期：□□□□年□□月□□日 3、药物名称：___________ 剂量：□□□□. □（毫克/天） 用药途径：□静脉滴注 □静脉注射 □小壶 □肌注 □口服 开始使用日期：□□□□年□□月□□日 结束使用日期：□□□□年□□月□□日 |
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| 3.是否使用抗生素治疗？ □是 □□□天 □否 □不清楚 | |
| 4.是否进行氧气治疗？ □是 □否（跳至“ICU治疗”）□不清楚（跳至“ICU治疗”） 如果是，请填写氧气治疗类型： （1）鼻导管吸氧 □是 □否 □不清楚 （2）面罩吸氧 □是 □否 □不清楚 （3）无创正压通气 □是 □否 □不清楚 如果是，开始时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分 结束时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分 （4）气管插管呼吸机支持 □是 □否 □不清楚 如果是，开始时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分 结束时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分 （5）气管切开呼吸机支持 □是 □否 □不清楚 如果是，开始时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分 结束时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分 （6）体外膜肺氧合(ECMO)支持 □是 □否 □不清楚 如果是，开始时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分 结束时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分 |
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| 5.是否因病情需要收治ICU？ □是 □否 □不清楚 如果是，开始时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分 结束时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分 |
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| 五、并发症 | |
| 1.肺炎 □是 □否 □不清楚 如果是，□病毒性肺炎 □细菌性肺炎 □真菌性肺炎 □其他 |
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| 2.急性呼吸窘迫综合征(ARDS) □是，首次诊断日期_______ ____ □否 □不清楚 |
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| 3.呼吸衰竭 □是，首次诊断日期_________________ □否 □不清楚 |
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| 4.肝功能不全 □是 □否 □不清楚 | |
| 5.肾功能不全 □是 □否 □不清楚 | |
| 6.心力衰竭 □是 □否 □不清楚 | |
| 7.弥散性血管内凝血（DIC） □是 □否 □不清楚 | |
| 8.神经系统并发症 □是 □否 □不清楚 如果是，请详述_____ ______ |
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| 9、感染中毒性休克 □是 □否 □不清楚 | |
| 10.肌溶解综合症 □是 □否 □不清楚 | |
| 11.其他1_________ __ | |
| 12.其他2________ __ _ | |
| 六、 结局 | |
| 1.疾病转归： □治愈 □好转 □死亡 | |
| 2.如果治愈，治愈日期：□□□□年□□月□□日 | |
| 3.出院日期：□□□□年□□月□□日 主要出院诊断：___________ 次要出院诊断：___________ |
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| 4.如果死亡，死亡日期：□□□□年□□月□□日 直接死因（(a)直接导致死亡的疾病或情况）：____ _____ ICD-10编码____ _____或ICD-9编码____ _____ 间接死因（（b）引起(a)的疾病或情况）：____ _____ ICD-10编码____ _____或ICD-9编码____ _____ 根本死因（引起(b)的疾病或情况）：____ _____ ICD-10编码____ _____或ICD-9编码____ _____ |
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填报单位：_____________ 填报时间：□□□□年□□月□□日
填报人：_____________
