人感染H7N9禽流感病例调查表------流行病学部分

1.姓名_________________                2.性别     □ 男    □ 女
3.身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
4.出生日期 □□□□年□□月□□日      □ 阴历   □ 阳历   □ 不清楚
如果不清楚其生日，请填写年龄         □□□岁或 □□月（婴幼儿）
5.国籍   □ 中国   □ 其它，请详述_____________
6.民族   □ 汉族   □ 其它，请详述_____________
7.身高   □□□cm                    8.体重   □□□.□kg
9.户籍地址：     省     市     县(区)     乡(街道)     村(栋)     组(单元)     号
10. 现住地区类型    □城市    □农村    □其它            
11. 联系方式：_____________________________________________
 
二、流行病学调查信息
第一部分  发病就诊经过
1. 发病日期：□□□□年□□月□□日
2. 就诊情况

序号	就诊日期	就诊单位	当时诊断	是否入院	入院日期	入院诊断
1
2
3
4
5

 
第二部分  职业情况
1.是否是职业涉禽人员？     □是    □否（跳转至第2题）    □不清楚（跳转至第2题）
1.1 如果是，经常接触的禽类动物种类为（可多选）：□鸡 □鸭 □鹅 □鸽子 □其它        
  1.2 具体接触的环节是（可多选）：□养殖   □分拣   □屠宰   □运输   □销售
□新鲜肉类加工    □诊治   □其它             
第三部分 暴露史
（一）禽类暴露情况
1. 发病前10天内是否接触过禽类？
□是         □否（跳转至第（二）部分）  □不清楚（跳转至第（二）部分）
2. 发病前10天内是否接触过外表健康的禽类：
□是         □否（跳转至第3题）        □不清楚（跳转至第3题）
如果“是”，此期间接触频率是：□每天接触  □数次接触（非每天接触）  □仅接触一次
如果是“每天接触”，是否每天的接触和防护等方式都基本类似？□是   □否
如果“是”，则只需要收集如下信息一次即可。
如果“否”，则需要收集有接触的当天的如下信息。
2.1 接触禽的种类（可多选）: □鸡  □鸭  □鹅  □鸽子  □野禽  □其它      
2.2 接触方式（可多选）：□饲养  □触摸、投食  □清洁圈舍  □运输  □销售活禽
□购买活禽  □宰杀  □捕杀  □清理活禽摊档  □销售生鲜禽肉  □洗切生鲜禽肉
□未熟透食用     □其它           
2.3 接触禽类时，手部伤口情况: □无伤口  □未愈合旧伤口  □接触过程造成新伤口
2.4 接触禽类时是否采取防护措施：
□一直有防护措施   □部分时间有防护措施   □无防护措施（跳转至第3题）  
2.4.1如果有，措施是（可多选）：
□戴口罩    □戴手套    □戴面罩   □穿防护服  □护目镜
□接触后立即洗手    □其它____________

日期	是否接触	接触禽的种类 （可多选）	接触方式 （可多选）	接触时手部伤口情况（可多选）	接触禽类时的防护措施（可多选）
发病前10天
发病前9天
发病前8天
。。。。。。
发病前1天

备注：
接触禽的种类：（1）鸡  （2）鸭  （3）鹅  （4）鸽子  （5）野禽  （6）其它      
接触方式：（1）饲养  （2）触摸、投食  （3）清洁圈舍  （4）运输  （5）销售活禽
（6）购买活禽  （7）宰杀  （8）捕杀  （9）清理活禽摊档  （10）销售生鲜禽肉
（11）洗切生鲜禽肉 （12）未熟透食用   （13）其它          
接触时手部伤口情况：（1）无伤口 （2）未愈合旧伤口 （3）接触过程造成新伤口
防护措施：（1）一直有防护措施   （2）部分时间有防护措施   （3）无防护措施
防护措施选项：（1）戴口罩    （2）戴手套    （3）戴面罩   （4）穿防护服  （5）护目镜
（6）接触后立即洗手    （7）其它____________
 
3. 发病前10天内是否接触病、死的禽类：
□是        □否（跳转至第（二）部分）    □不清楚（跳转至第（二）部分）
如果“是”，此期间接触频率是：□每天接触  □数次接触（非每天接触）  □仅接触一次
如果是“每天接触”，是否每天的接触和防护等方式都基本类似？□是   □否
如果“是”，则只需要收集如下信息一次即可。
如果“否”，则需要收集有接触的当天的如下信息。
3.1接触禽的种类：□鸡  □鸭  □鹅  □鸽子  □野禽  □其它            
3.2 接触方式: □饲养  □清洁圈舍  □拣拾  □运输  □销售  □购买  □宰杀  □捕杀
□清理摊档  □销售生禽肉   □洗切生禽肉   □未熟透食用   □其它         
3.3 接触病死禽类时，手部伤口情况: □无伤口  □未愈合旧伤口  □接触过程造成新伤口
3.4 接触病死禽类时是否采取防护措施：
□一直有防护措施   □部分时间有防护措施   □无防护措施（跳转至第（二）部分）
3.4.1如果有，措施是（可多选）：
□戴口罩    □戴手套    □戴面罩   □穿防护服  □护目镜
□接触后立即洗手        □其它____________
 
（二）环境暴露情况
1. 发病前10天内是否到过禽类养殖场所？
□是       □否（跳转到第2题）            □不清楚（跳转到第2题）
如果“是”，此期间访问的频率是：□每天都去  □去过数次（非每天）  □仅去过一次
如果是“每天都去”，是否每天的情况基本类似？□是   □否
如果“是”，则只需要收集如下信息一次即可。
如果“否”，则需要收集有接触的当天的如下信息。
1.1 此养殖场所养殖的禽类种类：□鸡  □鸭  □鹅  □鸽子  □野禽  □其它      
1.2 访问时此场所有无禽类病死现象                □是    □否    □不清楚
1.3 是否到过养殖场所中饲养禽类的房间或车间？    □是    □否    □不清楚
1.4 是否直接接触过养殖场所内的禽类？            □是    □否    □不清楚
2．发病前10天内是否到过有活禽摊位的菜市场？
□是       □否（跳转到第（三）部分）      □不清楚（跳转到第（三）部分）
如果“是”，此期间访问的频率是：□每天都去  □去过数次（非每天）  □仅去过一次
如果是“每天都去”，是否每天的情况基本类似？□是   □否
如果“是”，则只需要收集如下信息一次即可。
如果“否”，则需要收集有接触的当天的如下信息。
2.1 是否经过有活禽摊位的通道？                         □是   □否   □不清楚
2.2 是否到过活禽摊位1米之内的范围？                   □是   □否   □不清楚
2.3 是否直接接触活禽摊位的活禽？                       □是   □否   □不清楚
2.4 发病前10天内共访问次数：________次

日期	是否到过	是否经过有活禽摊位的通道	是否到过活禽摊位1米之内的范围	是否直接接触活禽摊位的活禽	次数
发病前10天
发病前9天
发病前8天
。。。。。。
发病前1天

 
（三）病例/发热病人暴露史
1. 病例发病前10天内，是否与人感染H7N9禽流感疑似或确诊病例接触过？
□是      □否（跳转到第2题）     □不清楚（跳转至第2题）
如果“是”，此期间接触频率是：□每天接触  □数次接触（非每天接触）  □仅接触一次
如果是“每天接触”，是否每天的接触和防护等方式都基本类似？□是   □否
如果“是”，则只需要收集如下信息一次即可。
如果“否”，则需要收集有接触的当天的如下信息。
1.1 如果接触过人感染H7N9禽流感疑似或确诊病例，接触方式为（可多选）：    
□共同生活  □共同学习和工作  □同病房病友   □探视病人  □诊治病人
□陪护病人  □其它            
1.1.1 如为“诊治病人”，具体操作为（可多选）：
□查体  □输液  □气管插管  □抽吸分泌物  □抽血  □拍片  □其他             
1.2 接触人感染H7N9禽流感疑似或确诊病例时是否有防护措施？
□是      □否（跳转至第1.3题）    □不清楚（跳转至第1.3题）
1.2.1 如果是，采取的措施有（可多选）：              
□戴口罩（若有，则口罩类型为：N95口罩、一次性外科口罩、棉纱口罩、其它类型口罩）
□戴面罩  □穿防护服（规范、不规范）  □护目镜   □手套（布、纱手套，橡胶手套）
□帽子    □白大褂   □其他              
1.3 接触人感染H7N9禽流感疑似或确诊病例的持续时间：□□□.□小时

接触时间	是否接触	接触人感染H7N9疑似或确诊病例
		接触方式（可多选）	防护措施（可多选）	接触时长（小时）
发病前10天			有      无
发病前9天
发病前8天
。。。。。。
发病前1天

备注：
接触方式：（1）共同生活   （2）共同学习和工作  （3）同病房病友  （4）探视病人
          （5）诊治病人   （6）陪护病人   （7）其他____________
诊治病人的具体操作：（1）查体  （2）输液  （3）气管插管  （4）抽吸分泌物
（5）抽血  （6）拍片  （7）其他             
防护措施：（1）戴口罩（若有，则口罩类型为：N95口罩、一次性外科口罩、棉纱口罩、其它类型口罩）
（2）戴面罩  （3）穿防护服（规范、不规范）  （4）护目镜   （5）手套（布、纱手套，橡胶手套）
（6）帽子    （7）白大褂   （8）其他              
 
2. 病例发病前10天内，是否接触过除上述病例外的其它发热呼吸道掉，按照每日_____________________________________病人？
□是     □否（跳转到第四部分）     □不清楚（跳转到第四部分）
如果“是”，此期间接触频率是：□每天接触  □数次接触（非每天接触）  □仅接触一次
如果是“每天接触”，是否每天的接触和防护等方式都基本类似？□是   □否
如果“是”，则只需要收集如下信息一次即可。
如果“否”，则需要收集有接触的当天的如下信息。
2.1 如果接触，接触方式为（可多选）：       
□共同生活  □共同学习和工作  □同病房病友   □探视病人  □诊治病人
□陪护病人  □其他            
2.1.1 如为“诊治病人”，具体操作为（可多选）：
□查体  □输液  □气管插管  □抽吸分泌物  □抽血  □拍片  □其他             
2.2 接触发热病人时是否有防护措施？
□是     □否（跳转至第2.3题）       □不清楚（跳转至第2.3题）
2.2.1 如果有，采取的措施有（可多选）：          
□戴口罩（若有，则口罩类型为：N95口罩、一次性外科口罩、棉纱口罩、其它类型口罩）
□戴面罩  □穿防护服（规范、不规范）  □护目镜   □手套（布、纱手套，橡胶手套）
□帽子    □白大褂   □其他              
2.3 接触发热病人的持续时间：□□□.□小时
第四部分 旅行史
1．病例发病前10天内是否去过外省或本省其他地市（区）旅行？
□是      □否（跳转到第三部分）     □不清楚（跳转到第三部分）
1.1如果是，旅行地点1：       省       市       县(区)      乡(街道)
           旅行地点2：       省       市       县(区)      乡(街道)
           旅行地点3：       省       市       县(区)      乡(街道)
 
三、密切接触者情况
密切接触者医学观察一览表

医学观察日期（自开始至所有密接结束医学观察）	密切接触者总数（人）				出现发热呼吸道症状者数（人）				备注
	医护人员	共同居住的家庭成员	其它密接	小计	医护人员	共同居住的家庭成员	其它密接	小计
日期
日期
日期

注：“出现发热呼吸道症状者数”指的是从医学观察期开始，出现的所有有发热呼吸道症状的密接总数。
 
密切接触者标本采集情况

日期	密切接触者总数	已采集急性期血清人数	已配对采集恢复期血清人数	仅采集恢复期血清人数	已采集呼吸道标本数

注：在有标本采集的当日，填报、更新相关数据（覆盖之前数据）。