医保门诊特殊慢性疾病政策

一、门诊特殊慢性病病种及待遇标准：

二、门诊重症病种及待遇标准：

恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭透析（包括腹膜透析、血液透析、血液滤过）、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病、血友病（凝血因子治疗）、慢性粒细胞白血病。

职工医保报销限额是基本医疗保险和大额医疗保险封顶线以内，报销比例80%；居民医保报销限额是基本医疗保险封顶线以内，报销比例70%。

三、需重新复审门诊特殊慢性疾病病种：慢性重型肝炎抗病毒治疗、原发性血小板减少紫癜、心脏病(心功能二级以上)、慢性骨髓炎、脑瘫康复性治疗等病种门诊特殊慢性病每三年复审一次；肺结核每年复审一次，门诊诊疗规定疗程需跨年度才能完成的，可顺延一年。经复审主要症状、体征、检查结果明显减轻或缓解的参保患者，由评审专家委员会签署意见，及时退出门诊特殊慢性病待遇。参保患者年满70岁后、除以上5种病种外，不再进行复审。肺结核病种参保患者年满70岁后也需要按规定进行复审。

四、办理流程：门诊重症管床医生填写《利川市城乡基本医疗保险门诊重症治疗审批表》，门诊特殊慢性病管床医生填写《利川市城乡基本医疗保险门诊特殊慢性病申请鉴定表》，都需要科主任签字和盖科室的鲜章后，患者或家属将《表》拿到医保科盖章，门诊重症患者或家属直接拿到市医保局开通享受待遇，门诊特殊慢性病由医保科每半月经过专家复审后送到市医保局，市医保局再次审核方可享受待遇。

五、办理要求：

（一）管床医生或接诊医生必须严格按照严格掌握《恩施州城乡基本医疗保险特殊慢性疾病病种准入标准》，对符合申报条件的患者方可填写“鉴定表”，申报资料必须齐全（二级及以上医院的出院记录、支持诊断的辅助检查资料、患者身份证复印件）。

（二）对审查备案或评审过程中弄虚作假、以权谋私的评审专家取消评审专家资格，并依法依纪追究相关责任。对出具虚假证明材料的医务人员取消评优表模资格，并依法依纪追究相关责任。对欺诈、伪造证明材料及其他手段骗取门诊特殊慢性病和门诊重症待遇的参保患者，取消待遇享受资格，并按《中华人民共和国社会保险法》有关规定处理。